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2.7事故调查报告篇1
2016安全事故调查报告
安全事故调查报告
（一）一、工程名称：庆阳银陇嘉苑商住小区
二、施工单位：浙江中仑建设有限公司
三、事故过程：
20**年3月29日上午9时20分，庆阳银陇嘉苑商住小区工地11#楼第7层电焊作业人员在进行电渣压力焊时，造成焊渣外溅，落至第二层西南角外架，引起外架隔离防护板燃烧，造成两片毛竹片、一张安全网烧毁。
事故发生后，项目部管理人员在叶经理组织带领下，第一时间赶往事故现场，使用干粉灭火器、消防水等成功将火扑灭，消除隐患。
四、事故类别及性质：
根据现场勘查和取证，认定是一起一般火灾安全责任事故。
五、事故发生原因：
根据现场分析，以及当天作业内容推断，是电渣压力焊作业焊渣外溅引起起火为直接原因。压力焊作业人员在临边作业时未设置防护板防止焊渣掉落，防护措施不到位。其次由于当时风力较大是起火的间接原因。
六、对事故相关责任人的处理：
1、对电焊作业人员加强安全教育，提高安全意识，使其严格遵守施工现场安全规章制度和技术交底，按照正确的安全操作规程进行施工作业。
2、对压力焊班组给予经济处罚800元人民币。
七、今后的防范和整改措施
1、加强工人岗前安全教育，特别是特种作业人员必须持证上岗。
2,、在进行下一步作业前，先有针对性的对其作业人员进行现场安全技术交底。
3、加强现场安全巡查及监督力度，严禁存在隐患作业。
安全事故调查报告
（二）作为建筑施工企业，多样的电气机械设施，多工种交叉作业，高空作业以及复杂的现场条件，形成了建筑业安全隐患和安全事故发生率较高的行业特点。虽然国家各级主管部门对该行业的安全生产管理工作作出了明确细致的规定，企业也制定了各种各样的规章制度和安全责任制，但是安全隐患和安全事故仍屡禁不止。公司安全管理部经过对今年在建工程的安全管理工作的调查研究，认为从业人员的综合素质是建筑施工行业搞好安全管理工作的基础。
高度的责任心和敬业精神，是建筑施工行业从业人员的基本要求。每一项工作，都要人去完成，随着机械化程度的不断提高，各种先进机械设备的利用，使人们的劳动强度逐渐降低，但对从业人员的责任心的要求却越来越高，尤其是建筑施工行业，各级管理人员和操作人员分工明确，各负其责，如果一个人的责任心不强，就有可能导致一连串严重的后果，甚至酿成大祸。所以说，高度的责任心是建筑施工行业从业人员的基本要求。
良好的个人素质，是安全生产的必备条件。建筑施工行业的特点是施工场所多变、人员的流动性强、作业条件复杂。每次项目中标后，都要根据项目的具体特点，组建项目部，选择项目部管理人员和施工队伍。调查发现，本公司在建项目的管理人员大部分都经过专业培训和施工现场的锻炼，具备了一定的管理经验和相应的上岗资格，熟悉施工工作的程序和各种规范、安全措施，是项目安全管理的中坚力量；但是选择的施工队伍人员素质参差不齐，相当一部分人员为农村青年，()文化程度不高，安全意识淡薄，未经过专业培训，缺乏必要的安全生产知识和安全防范技能。如何提高这一部分人员的综合素质，是保证项目安全生产的关键。
做好施工协调工作，是安全生产的重要环节。建筑行业，各工种既要明确分工，又必须相互合作，这样才能保证各项安全措施的有效落实，形成安全生产的良好局面。各工种、各工序之间必须保持良好的合作关系，互为创造安全稳定的生产环境，做到不伤害别人的同时，也得到了不被别人伤害的回报，这样就使得各项安全措施能够得到有效的、彻底的落实，各种安全措施能够持久有效地起到应有的保护作用。
积极参与安全隐患的整改工作，是安全管理工作逐步提高的重要方法。在建筑施工中，由于多工种配合，交叉作业，难免要产生一些安全隐患，如不及时进行处理，就有可能酿成事故。但仅凭几个安全管理人员，要及时发现并妥善处理这些随时随地都可能出现的安全隐患，无疑是不现实的，也是不可能的。如果每一个从业人员都能及时识别安全隐患，并立即采取积极有效的措施，如通知安全员、采取整改措施等，将能使安全隐患消灭在萌芽状态，减少乃至杜绝各类安全事故的发生。
所以说，从业人员的综合素质是建筑施工行业安全管理工作的基础。如何提高从业人员的综合素质哪？经过对今年几个项目的安全管理工作的调查总结，不外乎以下几个方面：一是要明确职责和奖罚制度，明白利害关系，提高从业人员的责任心；二是要认真落实三级安全教育制度和班前会制度，特别是对从业人员进行安全专项培训，提高从业人员的综合素质和识别安全隐患的能力，保证安全隐患及时发现、及时整改；三是要做好协调工作，充分发挥各级管理人员的协调作用，制定安全有效的施工方案，落实各种防护措施，对安全防护用品要互相提醒，互相检查，维护各种安全设施和安全标志，创造良好的安全生产环境。
安全事故调查报告
（三）一、xx年—20**年全县煤矿事故情况
xx年至20**年全县共发生各类煤矿生产安全事故25起，死亡31人，百万吨死亡率达％，直接经济损失万元。
二、当前煤矿安全生产存在的主要问题
当前煤矿安全生产存在的主要问题表现在以下几个方面：
1、从事故类别分析，3年中国共产党发生顶板事故23起，死亡了24人，分别占3年事故总数的92%和%；其中瓦斯事故是自1994年我县官沟煤矿发生瓦斯爆炸，12年后又一起重大的瓦斯爆炸。顶板事故突出，瓦斯事故再次发生，说明全县煤矿安全生产工作重点没有抓到位，预防顶板事故和瓦斯事故的措施没有到位。
2、从事故的性质分析，3年25起事故均是责任事故，事故的发生都是由于企业人员“三违”造成的，说明我县煤矿行业从业人员安全教育滞后，安全素质普遍较低，自我防护意识较差，遵守安全生产法律法规的自觉性不强。
3、从事故发生的原因分析，顶板事故发生的主要原因客观上由于全县煤矿基础条件差，井巷布局不合理，安全投入不够。主观上是由于工人在工作中支护不到位、或者是支护不及时造成的；有的是处理危岩时，措施、方法不合理造成的；有的是支护材料不合要求造成的。在瓦斯事故中存在的主要问题是瓦检员配备不足，责任心不强，检查不及时，没有及时跟班作业，井下电器有失爆现象；煤矿树枝状开采还未根本杜绝，通风状况还不是非常良好，瓦斯很容易产生突然集聚，造成瓦斯事故的发生。从分析来看，事故归根到底均是由于直接操作者不按照煤矿安全生产操作规程或者是企业没有制定切合实际的、详细的、科学的操作规程，致使从业人员有章不循或无章不循，企业的管理人员又严重不负责，加之本身基础条件差，致使事故多发。
4、从事故发生的时间分析，25起事故当中，在上午10:30（含10:30）以前发生的仅有3起，而10:30以后发生的占22起，也就是说在企业现场管理人员要下班、或者已经下班、或者现场管理人员没有跟班作业致使安全生产事故发生。说明了企业的现场管理责任不落实，监督不到位，工人乘机违章操作。这也是我们总结、分析事故以前所忽视的。
5、从事故发生的分析，3年中以20xx年发生的事故最多，也就是在煤矿行业效益明显、抢生产、争利益的时候容易发生安全事故，说明了企业老板仍然存在着重生产、轻安全的老问题。
三、对策措施
1、进一步提高煤矿安全生产的认识，牢固树立安全第一的思想。
煤矿安全生产关系到人民群众的生命财产安全，关系改革发展和社会稳定大局。搞好煤矿安全生产工作，切实保障人民群众的生命财产安全，体现了最广大人民群众的根本利益，反映了先进生产力的发展要求和先进文化的前进方向。做好安全生产工作是全面建设小康社会、统筹经济社会全面发展的重要内容，是实施可持续发展战略的组成部分，是政府履行社会管理职能的基本要求。全县各级各部门一定要把安全生产作为一项长期艰巨的任务，警钟长鸣，常抓不懈，克服厌战、麻痹、侥幸心理，从全面贯彻落实“xxxx”重要思想，维护人民群众生命财产安全的高度，从全面贯彻落实县的党的十一次会议精神和政府工作报告的高度，充分认识加强煤矿安全生产工作的重要意义和现实紧迫性，动员全社会力量，齐抓共管，全力推进。特别是各煤矿企业要牢固树立安全第一的思想，从安全生产的投入、教育培训、现场管理等各个方面入手，努力提高企业安全管理水平和员工素质，真正做到生产安全，减少伤亡事故的发生。
2、坚决贯彻国家安监局5号令，努力提高煤矿安全生产水平。
国家安监局5号令对煤矿安全生产基本条件做了明确的规定。我县煤矿由于大多开采的是极薄的煤层，井巷布局多数不合理，提升运输、开采、通风设备设施较为落后，虽通过去年停产整顿，但企业改变不大。为此，县煤炭、安监部门和产煤乡镇进一步加强煤矿安全监督管理，促进煤矿企业按照国家安监局5号令要求，进一步加大投入，全面改善企业的软、硬件设施，特别是在提升运输、通风、排水设备设施等方面要进一步加大投入，同时要坚决克服地方保护主义，对不符合条件的要坚决关停，从而努力改变企业安全生产的条件。
3、狠抓安全培训，努力提高企业管理人员和从业人员的安全意识。
当前从煤矿安全生产存在的问题来看，主要表现为企业的管理人员安全知识溃乏，在具体的安全生产管理中失误较多，不能够根据煤矿的实际情况做出具体的、科学的安排部署，而从业人员自身素质较低，自我防护意识较差，“三违”现象严重，为此做好企业管理人员和从业人员的安全培训显得尤为重要。一是县煤矿行业主管部门和安全生产综合监督管理部门要依法强化对生产经营单位的主要负责人和安全管理人员及特种作业人员的培训工作，强化对《安全生产法》等法律法规和煤矿安全生产规程的宣传教育，使取得资格和实际管理水平形成统一，真正提高煤矿管理人员的安全管理水平；二是煤矿企业自身要加强对从业人员的培训、教育，特别是要针对各自煤矿的实际情况按照操作规程逐条逐款培训到位，真正使工人既熟悉井下开拓布局情况，又真正能够做到遵章守纪，不违规操作，确保生产安全。从而降低伤亡事故的发生。
4、严格各项制度的落实，降低伤亡事故的发生。
安全生产责任重于泰山，要全力降低伤亡事故的发生，必须做到严格管理。我们既要认真总结近年来煤矿安全生产上取得成功经验，更要看到我们薄弱环节，特别是在制度的落实上还存在着差距，为此要抓好（1）企业要进一步针对煤矿的实际制定和完善煤矿采掘作业规程，并且按照规程要求切实加强有关管理人员的责任，真正按照规程操作。（2）每一个生产企业都要按照有关的法律法规制定和落实各项规章制度，真正做到“日监测、周报告、月分析”，即“日监测”：每天企业现场管理人员对每一个生产环节、每一时段生产过程都要做到监测管理，及时发现和纠正各种违章行为，同时保证做到工人不出井、管理人员不下班。改变以前管理人员只上半天班，或者不跟班作业的问题。同时对每天的工作情况都要做到有书面记载，并报告有关矿领导。“周报告”：主管安全生产的副矿长要将每一周的工作情况及时梳理、总结，并报告给矿长以及有关的主管部门和乡镇人民政府。“月分析”：就是企业矿长每月要召集有关的人员对当月安全生产情况进行认真的分析，对存在的问题提出整改的意见，并安排下月工作，真正做到安全生产胸中有数。（3）建立严格安全检查制度，全力整改安全隐患。一方面企业自身要重视安全生产，不仅要加强安全生产的硬件设备投入，更要抓好日常安全生产的检查，特别是对井下采掘碛头、盲巷、废巷的通风瓦斯管理，对井下运输大巷、工作面的支护管理危岩的处理对水灾的预兆等都要严格的进行检查，制定好严密防范措施，确保生产安全。另一方面县级有关部门，特别是煤炭局片区负责人和产煤乡镇人民政府要加强对煤矿的日常安全检查，重点检查企业的采掘作业规程是否合理、通风设备设施是否完善、井下现场管理人员是否到位、特种作业人员是否配齐配足、各项规章制度是否建立和完善、安全生产预案是否制定、井下的开采布局是否合理，发现问题及时纠正，对重大隐患制定专人负责的预案，确保隐患整改及时，从而促进煤矿安全生产水平的提高。
2.7事故调查报告篇2
20xx年2月8日3时45分左右，酒店二楼中厨房洗碗间开关短路发生火灾事故。由于公司是揭阳市防火重点单位，按公司消防工作规章制度和董事会领导要求，有必要对本起开关短路引起的火灾事故予以认真调查、分析处理与经验总结，现将具体情况汇报如下：
一、本次火灾发生经过
20xx年2月8日凌晨3：45分监控中心值班保安员xx听到不明爆炸声响后马上跑出来到门外查看，发现2楼中厨房有火光闪动并传出爆炸声，马上告知后门岗保安员xx到2楼查看，同时呼叫其它岗位保安员赶到现场支援，并调出2楼所有监控对现场进行监控，及时致电当晚在酒店值班的保安部经理xx和保安部经理助理xx报告该情况。同一时间，pa部夜班值班员工xx在大堂东门处也发现了二楼厨房洗碗间传出强烈电光及爆炸声，马上跑到大堂找大堂副理告知2楼发送火灾，并与大堂副理及行李生及时赶往现场。
二、本次火灾事故的应急处置
后门岗保安员袁仰川接到监控中心值班保安员苏伟光告知后马上提灭火器冲到二楼厨房，发现是洗碗间里面配电箱着火，火势已开始蔓延，其马上打开灭火器冲进去灭火。大堂副理xxx及时通知酒店工程值班、值班经理及总经理，同时通知了在市区家里的工程部经理xx和总监xx，工程郭经理和黄总监在第一时间接到大堂副理的通知后从家里赶过来酒店。保安部李经理及陈助理也及时赶到现场指挥参加灭火。经过保安部李经理与3个属下（xx、xx、xx）的奋战，
火灾很快被灭掉，随后工程黄总监与郭经理马上对现场的电力设施进行检查及抢修，为了能在厨房上班前恢复生产不影响客人用早餐，凌晨4：23分餐饮洗碗工xx、xx及pa部经理xx、领班xx、pa员xx提前来到现场处理卫生工作。
本起火灾事故，保安部监控中心保安员xx及时发现，迅即告知保安员xx至现场处理，由于他们两个人第一时间工作到位、处置有方，加上保安部xx、xx助理、保安员xx及时赶到协助，将险情做到迅即控制、有效排除，避免了一场有可能发生的重大火灾，避免了公司的重大财产损失。
三、本次火灾事故发生的原因
经工程部现场勘察，确认是为洗碗间的洗碗机配电箱开关短路起火造成本次火灾事故。
事后经过了解，早在2月7日晚上20：19分，该洗碗间的洗碗机因故障停止运作，地哩部主管xx查看发现洗碗机的配电箱开关电闸显示为“合”，后马上致电工程值班要求前来现场检查。20：26分，该洗碗机的`配电箱发出两声类似鞭炮的声响，地哩部主管xx得知后立即再次致电工程值班，并要求马上派一名工程人员来现场检查。20：27分，工程值班员xx到现场检查，将漏电开关分闸后离开，缺乏电器安全使用知识，对该情况不够重视，未及时上报故障实际情况，处置不当，未能将该火灾隐患及时消除。
另外，火灾发生时的工程夜班值班员xx接到大堂副理电话后态度不端正，未能主动赶到现场协助处理，在此提出批评。
四、处理
由工程部对此次火灾事故中处置不当的相关值班人员按员工手册进行处理。
五、奖励建议
对在火灾事故中，责任心强，处警及时，表现出色，工作到位的有关人员奖励建议如下：
1、对当值监控中心保安员xx（发现及时、上报及时、发出处置指令得当）奖励人民币400元整；对当值保安员xx（现场处置正确、及时）奖励人民币400元整；对当值保安员xx（责任心强、积极配合）奖励人民币200元；对当值pa员xx（责任心强、处置得当、积极配合）奖励人民币150元；对餐饮洗碗工xx、xx（责任心强、积极配合）各奖励人民币100元。
2、对保安部经理xx、保安部经理助理xx、大堂副理xx、工程部总监xx、工程部经理xx、pa部经理xx、pa部领班xx（责任心强、处置得当、积极配合）分别以予表扬。
六、整改措施（建议）
举一反三，认真吸取此次火灾事故教训，全面开展用电安全和消防安全大检查，做到防微杜渐。
1、工程部开展地毯式用电安全大检查；检查情况均上报总经办、董事会。
2、酒店各部门加强员工电器安全使用知识，重视用电安全。
3、工程部对酒店各区域加分区漏电开关，且在该漏电开关处粘贴好说明，清晰标注该漏电开关相对应的区域线路，以便发生火灾或其它意外情况时可以让员工及时拉闸断电，做到有效的控制、避免事故的发生、加重。
4、工程部加强员工安全生产培训，完善急修处理程序。
2.7事故调查报告篇3
“4.23”王氏明发打火机厂宿舍楼二期井字架高处坠落死亡事故调查报告
xx年4月23日16时20分左右，在新阳工业区王氏明发打火机宿舍楼二期工程工地，厦门思明区建筑工程总公司工人在施工时，有一个小工不慎坠落井字架井底，造成一人死亡。xx年4月24日16时左右，海沧区建设局、安全生产监督管理局接 到报案后，领导及工作人员立即赶赴事故现场，责令事故单位停止施工，彻底查找隐患，做好家属的安抚工作，并马上成立事故调查组，进行现场检查、笔录、调阅相关资料工作。
一、事故单位概况
厦门思明区建筑二程总公司注册地址在曾唐安龙虎南二里20号，企业注册号为:3502031070431，属集体企业，经营范围为房屋建筑工程总承包二级等，康辉阳为该公司法定代表人。王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程造价为550万元，建筑面称约为5221平方米，为框架6层结构，该工程项目经理为吴培红，事故发生时该工程主体已封顶，外架拆除至2层半。建设单位为厦门王氏明发打火机有限公司，监理单位为郑州中兴工程监理有限公司，该项目总监为杨海平。
二、事故发生经过及抢救情况
xx年4月23日16时20分左右，思明区建筑工程总公司承建的王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程工地，泥水班组小工陈良英(女，38岁，江西兴国人，身份证号码为:362xx3670505334)在二楼从事搅拌室内墙面贴砖使用的砂浆等工作时，没有佩带安全帽就到了二楼井字架卸料平台，二楼卸料平台安全门为自制简易安全门，陈良英从二楼卸料平台(高度约4，5米)坠落到井字架底，并伴有 “砰”的一声坠地声，此时井字架吊蓝己升到三层位置，目击工人急忙喊 “出事了”，井架操作工何春梅急忙停机。项目经理吴培红闻讯后赶快拨打”120”，由于工地位置比较偏僻，吴培红怕耽误事，直接叫甲方王氏明发打火机厂派车，安排死者丈夫曾宪才、冯文彪及其妻子等几人把陈良英送到海沧医院，到医院经抢救无效死亡。
三、事故原因和性质
(一)事故原因
1、直接原因
(l)工人陈良英本人安全意识不强，没有佩戴安全帽，致使其从二楼卸料平台安全门处摔至地面井架基础时，直接造成头部着地伤势过重死亡。
(2)井字架卸料平台安全门设置不符合要求，这是管理不到位造成坠落的直接原因。
(3) 施工机械操作不规范，不能正确使用物料提升机的联络信号。
2;间接原因
(1)思明区建筑工程总公司对王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部安全管理措施没有其正得到落实，是造成此事故发生问接原因。
(2)思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目经理吴培红及泥水班班组长冯文彪没有对工人进行三级安全教育及必要的安全技术交底，现场工人包括井架操作工均存在违章作业现象，是造成事故发生的间接原因。
(3)施工单位现场安全员，对施工现场检查不够细致，对施工现场违反作业操作规程的`行为没有及时制止。
四;事故性质的认定
该起事故是一起施工单位没有对作业工人进行安全技术交底，现场管理不到位，工人自身防护意识薄弱，而引起坠落一人死亡四级重大安全生产事故。
五、相关单位的责任情况及处理建议
1、思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部小工陈良英，安全意识差，自我保护意识不强，对该起事故负直接责任，鉴于陈良英木人在该起事故中已死亡，不予追究责任。
2、泥水班班组长冯大彪对施工现场三机工何春梅明显违反作业规程的举动不能及时发现从而导致事故发生，建议公司给予处分。
3、思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部，安全生产管理比较薄弱，施工现场安全管理不到位，未能监督施工人员按操作规程作业，且事故发生后未按《福建省工程建设重大事故调查处理办法》第五条规定立即以最快方式向当地建设行政主管部门或其他部门报告。建议建设行政主管部门给予思明区建筑工程总公司在海沧区暂停承揽业务半年，并交罚金贰万元的行政处罚。
4、施工单位现场安全员吕阿民，对施工现场检查不够细致，没有及时发现工人的违章作业，建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。
5、公司项目经理吴培红对施工现场的管理不到位，没有及时制止未经安全教育及安全培训的工人进场作业，没有落实建设工程安全生产管理关于工人要进行三级教育的要求，建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。
6、郑州中兴工程监理有限公司对施工现场的安全监督没有落实到位，对龙门架井架物料提升机作业过程中存在安全隐患不能及时提出整改要求井监督落实，对事故发生负有一定的监理责任。建议建设主管部门给予通报批评的行政处罚。
六、事故教训和总结
为了认真吸取达起重大事故的深刻教训，杜绝类似事故的发生，针对事故暴露出的问题，提出如下整改建议:
1、施工单位、建设单位和监理单位要认真吸取这起重大事故的教训，举一反三，从思想上、制度上、管理上、措施上进一步健全完善安全生产责任制，认真落实安全生产责任制。
2、切实加强现场施工管理，严格执行规范、规程及有关规定。健全和完善备项管理制度，加强安全教育和技术培训，努力提高作业人员的素质。
3·加大施工现场的安全投入，使 “以人为木”的安全理念真正落到实处。切实加强工地安全教育管理制度的建设。
4、建议行政主管部门推行省、市推荐使用的提升设备和自动安全门在工地的使用
附：1、事故笔录
2、所调阅的有关资料
3、事故调查组人员名单
4、调查组成员会议签到单
5、思明区建筑工程总公司提供的的该次事故的补充笔录
2.7事故调查报告篇4
1、事故名称：1#m机曲轴Ⅲ。Ⅴ列曲拐烧坏事故
2、事故单位名称：碳铵车间压缩工段乙班
3、事故类别：设备事故
4、事故起止时间：20xx年11月18日0时00分至20xx年11月18日0时07分
5、设备情况（设备规范、制造厂、投产日期等）
（1）、设备型号：4m8（3）—36/320型，制造厂：沈阳气体压缩机厂生产
（2）、投产时间：20xx年1月（1979年生产，从吉林延边化肥厂购买的旧机）
6、事故前工况：
事故前1#、2#、3#、4#、6#m机运行，5#m机不能备用（在修）。压缩机进口压力为310 mm/hg，出口压力为30mpa，本机油压为0.3mpa，全厂生产系统正常运行。
7、事故发生经过和处理情况：
11月18日0时0分，当班操作工周泽民准备进行排油作业时发现1#m机油压只有0.2mpa，机身内有响声，周立即跑到大m机2楼通知班长刘焕然，周和刘到1#机时听到机内有很大的响声并看到曲轴箱呼吸帽有油烟冒出；进行紧急停车处理，立即用电话通知值班调度并通知维修工进行拆机检查，打开曲轴箱盖发现ⅢⅤ列连杆大头瓦温度高，曲拐损坏严重。
8、事故原因：
事故发生后，公司立即组织人员进行调查，并召开了事故分析会，确认了事故原因：拆下曲轴进行检查发现曲轴定位轴颈通往ⅢⅤ列曲拐颈的油管松动，ⅢⅤ列曲拐颈磨损约2mm左右，其他部位完好，初步认定为因供油不足没及时发现和处理不当（不及时果断）是此次事故发生的重要原因。
9、事故损失情况（直接经济损失）：
曲轴：修复价值1万元；轴瓦；9副0.325万元，压转子：0.42万元，合计：1745万元。
10、事故暴露问题：
①操作工上班不精心操作、责任心不强、麻痹大意。②不加强巡回检查，没能及时发现和处理问题。③操作技能和判断力不强、没有处置突发性事故的能力。
11、预防事故重复发生的措施：
（1）、加强对操作工安全教育，提高操作工的安全意识、操作水平和责任心；
（2）、精心操作、增加巡回检查频率，把事故消灭在萌芽状态中。
（3）、总结经验，吸取教训，严禁此类事故重复发生。
12、对事故责任分析和对责任者的处理意见：
（1）、事故责任分析：
①因供油不足没有及时发现、发现后处理不果断是造成这次事故的直接原因；当班操作工应对这次事故负主要责任。②班长不加强巡回检查，应负联带责任。
（2）、处理情况：
经公司研究决定：
①、对当班操作直接责任人周泽民处以罚款500元
②、对当班班长刘焕然处以罚款100元，
13、参加事故分析会的人员（注明职别）：
公司：刘寿华（副总经理）、张建新（总工程师）、鄢义新（副经理）、生产部：邓长林（安全科长）、王焕清（设备科长）
碳铵车间：汪丛庆（设备主任）、陈昌金（副主任）
碳铵车间压缩工段乙班操作工：刘焕然（班长）、周泽民（当班主操）、
李世松（操作工）、邵国兵（操作工）
2.7事故调查报告篇5
近日，《哈尔滨市食品安全事故应急预案》出台。根据《预案》要求，哈市将加强食品安全日常监测工作，建立健全重大食品安全信息数据库，及时分析对公众健康的危害程度、可能的发展趋势，及时做出预警，按照事故级别启动应急预案，发生事故需在1小时内初次报告。
a 按照事故级别启动应急预案
?预案》按食品安全事故性质、危害程度和涉及范围，分为特别重大食品安全事故（Ⅰ级）、重大食品安全事故（Ⅱ级）、较大食品安全事故（Ⅲ级）和一般食品安全事故（Ⅳ级）4个级别。
接到食品安全事故报告后，各区、县（市）食品药品监管（市场监管）部门应按照事故等级启动食品安全应急预案。了解情况后，分别向本级政府和上级食品药品监管局报告。辖区市场监管部门应立即会同同级卫生计生部门，按照《食品安全法》规定和各自职责分工进行调查处理。较大食品安全事故，由食品药品监管局向市政府提出启动Ⅲ级响应的建议，经市政府批准后，成立哈尔滨市食品安全事故应急处置指挥部（以下简称指挥部），统一领导和指挥事故应急处置工作；一般食品安全事故，由事故所在区、县（市）政府组织成立相应的应急处置指挥机构，统一组织开展本行政区域事故应急处置工作。
b 加强食品安全日常监测预警
食品安全监管部门应按照各自职责，加强对重点品种、重点环节、重点场所、重大节日、国家重大活动期间的监管工作。尤其是高风险食品种植、养殖、生产、加工、包装、贮藏、经营、消费等环节的食品安全日常监测，及时分析监测结果。同时，依托国家及省食品安全风险监测网，开展全市食品安全风险监测工作，对食品安全状况进行全面、系统、科学的监测、分析，及时发现食品安全隐患，为政府决策提供科学依据。
相关部门应按照各自职责，对监测数据、食品安全信息进行汇总、评估，建立健全重大食品安全信息数据库，及时分析对公众健康的危害程度、可能的`发展趋势，及时做出预警。
c 处理结束10日内作出总结报告
?预案》要求，事故发生地人民政府或有关部门应在初步核实食品安全事故后1小时内作出初次报告；根据事故处理进程或者上级要求随时作出阶段报告；在事故处理结束后10日内作出总结报告。其中初次报告应尽可能报告事故发生的时间、地点、单位、危害程度、死亡人数、事故报告单位及报告时间、报告单位联系人员及联系方式、事故发生原因的初步判断、事故发生后采取的措施及事故控制情况等，如有可能应报告事故的简要经过。
在食品安全事故处置过程中，要遵循事故发生发展的客观规律，结合实际情况和防控工作需要，根据评估结果及时调整应急响应级别，直至响应终止。
2.7事故调查报告篇6
山东博兴诚力供气有限公司“10·8”重大爆炸事故调查报告
2013年10月8日17时56分许，博兴县诚力供气有限公司焦化装置的煤气柜在生产运行过程中发生重大爆炸事故，造成10人死亡，33人受伤，直接经济损失3200万元。
事故发生后，国务院、国家安全监管总局和山东省委、省政府高度重视，国务院副总理马凯、国务委员王勇作出重要批示，国家安全监管总局局长杨栋梁、副局长孙华山，山东省委书记姜异康、省长郭树清、副省长邓向阳等领导同志先后作出批示，要求全力做好伤员救治和善后有关工作，查清事故原因和瞒报事实，依法依规，严肃处理，以儆效尤。按照国务院领导同志的批示精神，国务院安委会下发《重大生产安全事故查处挂牌督办通知书》（安委督[2013]35号），对该起事故查处实行了挂牌督办；国家安全监管总局迅速派员赶赴事故现场，督导事故救援和调查处理等工作。邓向阳副省长专程赶赴博兴县，查看事故现场，对事故调查处理和善后等工作作了安排。省安监局派出工作组指导、协助事故调查和善后等工作。
10月18日，在事故死亡人数经核实增至10人后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等法规规定，省政府成立了由省安监局、省监察厅、省公安厅、省总工会、省石化协会和滨州市政府负责同志和有关人员组成的博兴县诚力供气有限公司“10·8”重大爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请省检察院派员参加，聘请了焦炉煤气、化工安全和自动控制等专业的有关专家组成专家组，在滨州市前期调查工作基础上，开展事故调查工作。
事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位情况
博兴县诚力供气有限公司（以下简称博兴诚力），位于滨州市博兴县纯化镇工业园，成立于2006年4月，原为博兴县供电公司所属集体所有制企业，2008年7月改制为民营股份制企业；注册资本5000万元，资产总额15亿元，现有员工1026人，法定代表人张秀山，经营范围为：煤炭批发经营，煤焦生产、煤焦及副产品销售，焦炉煤气、煤焦油、硫磺、硫酸铵、粗苯、焦炭生产销售，内部设置一分厂、二分厂、安监部、生产技术部等20个部门单位。现有40万吨/年焦炉两座、60万吨/年焦炉两座，主要产品生产能力：焦炭200万吨/年、煤焦油11万吨/年、粗苯万吨/年、硫铵万吨/年，外供煤气管线45公里。其中，两座40万吨/年焦炉及其附属设施于2011年1月17日取得《安全生产许可证》（鲁wh安许证字[2011]），有效期至2014年1月16日；两座60万吨/年焦炉及其附属设施（项目名称为3#、4#焦炉工程）尚未申请危险化学品建设项目安全设施竣工验收，仍处于试生产阶段。
博兴诚力的法定代表人，2008年7月企业改制后为赵同生，2009年4月变更为左鹏（现博兴县供电公司经理、党委委员），2010年10月变更为李树勋（现博兴县供电公司副经理、博兴诚力董事），2013年5月变更为张秀山。目前，博兴诚力股东为36个自然人，其中，张秀山出资520万元，占企业股本的%，为公司第二大股东。
（二）3#、4#焦炉工程项目情况
博兴诚力3#、4#焦炉工程为企业的二期工程，主要装置包括2座60万吨/年焦炉、备煤装置、煤气净化装置、化产回收装置和m稀油密封干式煤气柜（以下简称气柜）等。该项目（不包含气柜）于2010年9月开工建设，2011年11月施工完成，2012年3月开始试运行。
1.项目设计、施工和工程监理情况。初步设计单位为：中冶焦耐（大连）工程技术有限公司。施工图设计单位（不包含气柜）为：中冶焦耐工程技术有限公司。施工单位（不包含气柜）为：中国三冶集团有限公司（以下简称中国三冶）承包施工3#、4#焦炉系统，中国二十二冶集团有限公司（以下简称中国二十二冶）承包施工化产装置系统。工程监理单位为：山东众成建设项目管理有限公司（以下简称山东众成）。以上设计、施工和工程监理单位的资质等级和业务范围均符合国家有关规定要求。
2.项目有关审批情况。2008年8月取得博兴县规划局《关于博兴县诚力供气有限公司3#、4#焦炉工程的选址意见》（博规函[2008]28号）。2009年2月取得滨州市发展和改革委员会《关于博兴县诚力供气有限公司120万t/a焦化工程的批复意见》（滨发改工业[2009]121号）。2013年1月取得滨州市公安消防支队《建设工程消防验收意见书》（滨公消验[2013]第0001号）。
3.项目安全审查和试生产情况。由于项目未经安全条件审查批准、擅自开工建设，2011年11月，博兴县安监局依法进行了查处[《行政处罚决定书》（博）安监管罚[2011]d006号]。之后，企业开始申请补办相关安全审查手续。2012年1月，滨州市安监局出具了《危险化学品建设项目安全许可意见书》（滨安监危化项目审字[2012]4号），同意项目的安全条件审查申请；2013年4月，出具了《危险化学品建设项目安全许可意见书》（滨安监危化项目（设计）[2013]27号），同意项目的安全设施设计专篇；2013年6月，出具了《危险化学品建设项目试生产（使用）方案备案告知书》（滨安监危化项目备字[2013]28号），对项目的试生产方案予以备案，试生产期限为2013年6月17日至2013年12月16日。
（三）发生事故的气柜情况
气柜于2011年10月开工建设，2012年7月完工，2012年9月投入试运行，归口博兴诚力二分厂（负责3#、4#焦炉系统生产运行）的化产车间管理。
1.焦炉煤气主要成分及含量：氢气（～%，体积比，下同），甲烷（～%），一氧化碳（～%），氧气（～%），乙烷（～%），二氧化碳（～%），氮气（～%），少量的氰化氢、硫化氢等。
焦炉煤气的爆炸极限为～%（体积比），爆炸下限较低、范围较宽，且氢气含量较高，极易回火爆炸。
2.气柜用途及受、送煤气工艺。博兴诚力的煤气主要供给本企业热电厂的燃气轮机作为动力燃料气使用，其余通过管线输送给周边企业作为燃料使用。3#、4#焦炉的煤气主管线与1#、2#焦炉系统洗苯塔后的煤气主管线连通，焦炉煤气通过净化处理后经管线送至气柜。气柜内部设置可上、下浮动的活塞，活塞下部空间储存煤气、上部空间与大气相通。当煤气进入气柜活塞下部、且进口煤气达到一定压力时，活塞开始上升；当活塞下部空间煤气储量减少时，活塞开始下降。正常生产情况下，活塞在气柜内做上升、下降往复运行，实现储存和供应焦炉煤气、稳定煤气管网压力的目的。
33.气柜结构、主要参数及安全装置。气柜为稀油密封干式煤气柜，正20边形钢结构，主要由侧板、底板、顶板、活塞、密封装置、立柱、通气楼、外部电梯、内部吊笼等部分组成，气柜底部外侧设有电梯机房、油泵房、闸门间。主要参数为：公称容积m3，有效容积.16m3，设计压力3500pa，活塞行程，柜体全高。安全装置有：稀油密封机构，活塞导轮及防回转装置，油泵站，机械式柜容指示器，活塞倾斜测量装置，自控及监测报警设施，放散排空装置等。
4.气柜设计、施工和工程监理情况。施工图设计单位为：中国市政工程华北设计研究总院（资质等级，工程设计综合资质甲级）。施工单位为：中国二十二冶承包施工气柜土建工程，扬州同创化工设备安装有限责任公司（以下简称扬州同创，资质等级：化工石油设备管道安装工程专业承包二级）承建施工气柜本体工程及部分土建工程。
气柜没有实施工程监理。工程施工完成后，博兴诚力未经专业设计，擅自组织在气柜本体内部及顶部安装了照明射灯、摄像探头等电气设备，且安装不符合《爆炸和火灾危险环境电力装置设计规范》（gb）的要求。
5.气柜技术交底、试验、工程验收、试运行情况。博兴诚力未要求设计单位进行工程技术交底、对施工过程进行技术指导并参加气柜的试验和试运行工作；也未组织项目的设计和施工单位，依据相关标准规定对气柜进行工程验收。气柜由扬州同创进行了气密性试验、打压试验。气柜试生产前的设计漏项检查、工程质量和隐患检查、试生产（使用）方案备案等不符合《山东省化工装置安全试车工作规范（试行）》的规定。
（四）事故现场人员情况
博兴诚力二分厂共有员工331名，实行三班倒工作制，事故发生前有81名职工在岗生产。中国三冶施工队在厂区施工人员有22人，除5～6人在化产车间办公室北侧100米左右的临时板房内休息外，其余人员均在距离爆炸点300米左右的工地施工。滨州洁美设备安装有限公司（以下简称滨州洁美）施工人员有13人，多为企业周边村居雇佣民工，当时正值下班期间，民工正从厂区陆续回家。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
气柜自2012年9月28日投用后，运行基本正常。2013年9月25日后，气柜内活塞密封油液位呈下降趋势；9月30日后，气柜内10台气体检测报警仪频繁报警；10月1日后，密封油液位普遍降至200mm以下（正常控制标准为280±40mm）。对以上异常，博兴诚力二分厂化产车间操作人员多次报告，二分厂负责人一直没有采取相应措施。10月2日，博兴诚力安全部下达隐患整改通知书，要求检查气柜可燃气体报警仪报警原因等。10月5日11时，化产车间检查发现气柜内东南侧6～7个柱角处有漏点，还有1处滑板存在漏点；二分厂负责人对此也未采取相应安全措施，而是安排于当日16时恢复气柜运行，17时左右报警显示气柜内2～3个监测点满量程报警。10月6日后，气柜内一氧化碳气体检测报警仪继续报警，企业仍未采取有效措施。期间，联系了设备制造厂准备对气柜进行检修。
10月8日凌晨开始，气柜低柜位运行。8时至事故发生前，气柜内10台检测报警仪全部超量程报警，10时54分至13时密封油液位2个监控点出现零液位，13时至15时液位略有回升，15时至17时再次降至零液位。17时45分气柜当班操作人员开始对气柜周围及密封油
泵房等区域进行巡检。17时56分34秒左右（校准后的北京时间），气柜突然发生爆炸。爆炸造成气柜本体彻底损毁，周边约300m范围内部分建构筑物和装置坍塌或受损，约2000m范围内建筑物门窗玻璃不同程度受损，同时引燃了气柜北侧粗苯工段的洗苯塔、脱苯塔以及回流槽泄漏的粗苯和电厂北侧地沟内的废润滑油，形成大火。
（二）应急处置情况
气柜爆炸后，博兴诚力及其周边大面积停电，厂区部分区域燃起大火，现场一片混乱。企业职工立即拨打120、119报警，迅速开展自救，搜寻撤离伤亡人员，关闭煤气管道和化产系统各单元进出口等。博兴县委、县政府及其安监、公安、消防、环保、卫生、医院等部门单位于18时45分左右陆续赶到事故现场，启动应急预案，组建应急处置领导小组，开展事故救援工作。滨州市委、市政府及其有关部门于20时50分左右陆续赶到事故现场指挥救援，部署开展事故抢救、伤员救治及善后处理工作。当晚21时左右，爆炸引发的5处着火点被成功扑灭，焦化装置全线停车，煤气放散开启并点燃，事故现场部分装置继续采取冷却喷淋等措施，避免了二次事故和次生灾害的发生。
在事故应急处置过程中，博兴县委、县政府组织指挥不力，人员搜救工作不到位。主要指挥人员长时间在厂区外指挥，对现场情况缺乏直接了解，减弱了对现场处置情况的有效控制，没有组织强有力的专业施救队伍，主要依靠企业搜救事故伤亡人员，对事故现场人员、车辆管控不严，致使博兴诚力先后将5名死亡人员转移隐瞒，还有1名死亡人员直至10日上午才从事故现场找到，又被企业转移隐瞒。
三、事故伤亡人员核查和报告情况
（一）事故造成的人员伤亡和直接经济损失
该起事故共造成10人死亡，33人受伤，其中，4人重伤，29人轻伤。在10名死亡人员中，4人为博兴诚力职工，4人为中国三冶施工队人员，2人为滨州洁美施工队人员。
事故造成的直接经济损失约3200万元。
（二）事故伤亡人员核查和上报情况
10月8日，博兴县根据博兴诚力核查统计情况，于22时许向滨州市上报了伤亡人员为1死6伤的报告，并向媒体公布了事故信息，滨州市于23时许分别将事故情况报告了省政府总值班室和省安监局。9日，博兴县通过对周边医院和村庄、企业的排查统计，于16时许上报了伤亡人员为4死33伤的情况，滨州市于18时许分别向省政府总值班室和省安监局续报了事故情况。10日，省安监局向滨州市安监局下发《关于调查核实博兴县诚力供气有限公司“10·8”煤气柜爆炸事故伤亡损失情况的函》，滨州市政府安委会办公室也向博兴县下发通知，要求认真调查核实事故伤亡损失情况。11～14日，博兴县组织力量对事故企业、施工队伍和周边医院、村庄进一步调查核实。14日晚，滨州市委、市政府召开紧急会议并安排市纪委、市公安局介入调查，发现事故企业隐瞒了5名死亡人员，并对5名相关责任人实施刑事拘留。15日12时许，滨州市分别将事故死亡人员核实情况上报了省委、省政府和省安监局。16日下午，博兴诚力职工反映还有1名死亡人员被隐瞒上报；18日9时许，经调查确认属实后，滨州市分别向省政府总值班室和省安监局续报了事故死亡人数增至10人的情况。10月16日后，滨州市采取组织立案侦查、清理事故现场、公布死亡人员有关信息和举报电话、多渠道动员社会举报等措施，加大核查工作力度，没有发现或者接到举报新的死亡人员信息。
10月29日，滨州市政府向省政府上报了《关于核查确认博兴县诚力供气有限公司“10·8”爆炸事故死亡人数的报告》，确认事故造成10人死亡。
在事故伤亡情况核查工作中，滨州市、博兴县做了大量工作。但是，从10月8日晚到14日，博兴县政府及其职能部门未能采取有效措施，全面掌握企业自救、事故现场和伤亡人员的真实情况；直至15日前，滨州市、博兴县政府及其职能部门采取的排查措施缺乏针对性，核查工作不深入、不具体，致使未能尽快将死亡人员核查清楚，造成了不良影响。
（三）事故谎报情况
经调查证实，该起事故死亡人数存在严重谎报问题。谎报是由博兴县供电公司经理左鹏、博兴诚力董事长张秀山、县安监局局长李俊生等人共同商议，县委常委、副县长聂泉刚支持和参与，博兴诚力有组织地转移隐匿尸体，博兴县政府事故应急处置不力和对伤亡人数核查不实造成的。
事故发生当晚，李俊生示意左鹏，左鹏找张秀山商定了谎报死亡人员的意见。从8日晚到10日上午，左鹏、张秀山先后组织向淄博市桓台县转移隐匿了5名死亡人员尸体，向滨州市沾化县转移隐匿了1名死亡人员尸体，并联系当地医院出具死亡医学证明，在当地殡仪馆进行了火化。对以上转移隐匿死亡人员尸体的情况，聂泉刚全部知情，并指使县卫生局局长庞长印协调医院同意张秀山转移了2名死亡人员尸体。事后，为了掩盖谎报事实，聂泉刚、左鹏、张秀山等人进行了串通。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
气柜运行过程中，因密封油粘度降低、活塞倾斜度超出工艺要求，致使密封油大量泄漏、油位下降，密封油的静压小于气柜内煤气压力，活塞密封系统失效，造成煤气由活塞下部空间泄漏到活塞上部相对密闭空间，持续大量泄漏后，与空气混合形成爆炸性混合气体并达到爆炸极限，遇气柜顶部4套非防爆型航空障碍灯开启、或者气柜内部视频摄像头和射灯线路带电、或者因活塞倾斜致使气柜导轮运行中可能卡涩或者与导轨摩擦产生的点火源（能），发生化学爆炸。
1.爆炸性混合气体的形成
气柜自投用以来，密封油一直没有更换，对其改质实验发现了粘度下降、出现重锈等不合格项。9月25日后，密封油位呈下降趋势，事故发生前2个多小时，两个检测点油位为零，对角油位差超出允许范围，活塞倾斜度超出工艺要求；致使密封油大量泄漏，密封油静压小于气柜内煤气的压力，活塞密封系统失效。9月30日后，活塞上方安装的10台一氧化碳检测探头频繁报警，10月8日8时后全部超量程报警。证明事故发生前，气柜活塞下部煤气已冲破、击穿密封油或走短路而泄漏到活塞上部相对密闭空间，经过长时间持续泄漏和事发当天大量泄漏，煤气与空气混合形成了爆炸性混合气体。
事故调查中排除了空气自冷鼓工段煤气压缩机前或冷鼓工段后至气柜入口进入煤气系统、形成爆炸性混合气体并达到爆炸极限引发爆炸的可能，也未发现气柜及其密封机构的设计、制作和安装存在固有缺陷致使煤气泄漏的证据。
2.可能的点火源
气柜顶部安装了4套非防爆型航空障碍灯，根据环境光照情况自动智能开启，发生爆炸
时，这4套航空障碍灯具备了处于开启状态的条件，是可能的点火源之一。气柜内部的视频摄像头和射灯未经专业设计和安装，从零线而非火线控制开关，无论开、闭，其线路均带电，也是可能的点火源之一。气柜自投运以来，导轮没有实施常规注油维护，事故发生前活塞倾斜度超工艺控制指标，导轮运行中可能卡涩或者与导轨发生摩擦，由此产生点火能的可能性不能排除。
事故调查中排除了明火、雷击和静电放电、检修人员钉鞋或作业产生的火花和人为纵火等引发爆炸的因素。
3.爆炸tnt当量
事故发生时，气柜的活塞高度为，活塞下部煤气的储量为m3，活塞上部形成爆炸性混合气体的相对密闭空间约为m3，约占气柜总容积的76%。选用tnt当量爆炸模型对事故进行模拟分析和计算，得知此次爆炸产生的能量相当于约7323kgtnt当量。
（二）间接原因
1.博兴诚力安全生产法制观念和安全意识淡薄，安全生产主体责任不落实，安全管理混乱，项目建设和生产经营中存在着严重的违法违规行为。
（1）违章指挥，情节恶劣。在发现气柜密封油质量下降、油位下降、一氧化碳检测报警仪频繁报警等重大隐患以及接到职工多次报告时，企业负责人不重视、也没有采取有效的安全措施。特别是事发当天，在气柜密封油出现零液位、检测报警仪满量程报警、煤气大量泄漏的情况下，企业负责人仍未采取果断措施、紧急停车、排除隐患，一直安排将气柜低柜位运行、带病运转，直至事故发生。
（2）设备日常维护管理问题严重。气柜建成投入运行后，企业没有按照《工业企业煤气安全规程》（gb622）的规定，对气柜内活塞、密封设施定期进行检查、维护和保养，对导轮轮轴定期加注润滑脂等。在接到密封油改质实验报告、得知密封油质量下降后，也没有采取更换或着加注改质剂改善密封油质量等措施，致使密封油质量进一步恶化，直至煤气泄漏。
（3）违法违规建设和生产。企业的3#、4#焦炉工程从2010年10月开工建设、到2012年3月开始试运行，一直没有申请办理危险化学品建设项目安全条件审查、安全设施设计专篇审查和试生产方案备案手续，长时间违法违规建设和生产，直至2011年11月被博兴县安监局依法查处后，才申请补办相关手续。
气柜从设计、设备采购、施工、验收、试生产等环节都存在违反国家法律法规和标准规定的问题，主要是：爆炸危险区域内的电气设备未按设计文件规定选型，采用了非防爆电气设备；施工前未请设计单位进行工程技术交底；施工过程中没有实施工程监理；施工完成后没有依据相关标准和规范进行验收，甚至未经专业设计在气柜内部及顶部安装了部分电器仪表；试生产阶段供电电源不能满足《安全设施设计专篇》要求的双电源供电保障，试生产过程未严格执行《山东省化工装置安全试车工作规范（试行）》；气柜施工的相关档案资料欠缺等。
（4）对外来施工队伍管理混乱。事故发生前，企业厂区内先后有5个外来施工队伍进行施工，边生产、边施工，对施工队伍的安全管理制度不健全，对施工作业安全控制措施缺失，甚至在化产车间办公室北侧100米左右搭建临时板房，违规让施工人员生活和住宿在生产区域内，导致事故伤亡扩大。
（5）安全生产管理制度不完善不落实。企业没有按照《工业企业煤气安全规程》（gb622）的规定，建立健全煤气柜检查、维护和保养等安全管理制度和操作规程，也没有制定密封油质量指标分析控制制度，安全生产责任制和安全规章制度不落实，企业主要负责人未取得安全资格证书。
（6）安全教育培训流于形式。企业的管理人员、操作人员对气柜出现异常情况的危害后果不了解，对紧急情况不处置或者不正确处置。许多操作人员对操作规程、工艺指标不熟悉，对工艺指标的含义不理解，对本岗位存在的危险、有害因素认识不足，以致操作过程不规范、操作记录不完整。从业人员的安全素质和安全操作技能不高，安全培训效果较差。
2.市县安监部门工作不扎实，安全监管不得力。
（1）博兴县安监局承担全县安全生产综合监督管理责任，负责全县危险化学品企业安全生产准入和监督管理综合工作，承担博兴诚力二期工程项目的安全设施与主体工程同时设计、同时施工、同时投产使用的监督检查职责。履行安全监管责任不到位，督促指导本地区企业履行安全生产主体责任不力，组织本地区安全生产大检查不彻底。2012年以来，多次对博兴诚力进行安全检查，对该公司违法违规建设、生产中存在的隐患督促整改不彻底、不到位，未发现该公司有外来施工人员在生产区食宿，对企业安全生产管理混乱问题失察。在今年安全生产大检查中，发现博兴诚力煤气柜存在重大生产安全隐患，6月5日下达了《责令限期整改指令书》，但落实整改措施不力、流于形式。
（2）滨州市安监局履行安全生产监管责任不到位，指导本地区组织开展安全生产检查不彻底。虽然下发了《2013年全市危险化学品安全监管工作要点》、《2013安全监管执法工作计划》和《市安全生产监察支队2013年执法监察工作计划》，组织开展了安全生产大检查活动和“打非治违”专项行动，也把博兴诚力列为重点监管监察单位，但是对该公司违法违规建设、生产中存在的隐患督促整改不彻底、不得力、不到位，未发现该公司有外来施工人员在生产区食宿，对博兴诚力安全生产管理混乱问题失察。
3.地方政府履行安全生产属地管理职责不到位，指导督促安全生产工作不力，“打非治违”工作不彻底。
（1）纯化镇人民政府未认真履行对辖区内生产企业的安全生产属地管理责任，没有将安全生产法律法规和政策规定落到实处，组织开展安全生产大检查不深入、不彻底。对博兴诚力违法违规建设、生产行为的检查不认真、不细致，对企业安全管理混乱问题失察。
（2）博兴县人民政府履行安全生产属地管理责任不到位，贯彻执行安全生产法律法规和政策规定不得力，督促指导本地区安全监管部门和有关行业主管部门履行安全监管职责不严格，组织开展安全生产大检查不扎实，对博兴诚力存在的违法违规建设、生产和安全管理混乱问题失察。
（三）事故性质
经调查认定，博兴县诚力供气有限公司“10·8”重大爆炸事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
定》、《山东省安全生产条例》等法律法规，对有关单位和人员的责任认定及处理建议如下：
（一）司法机关已采取措施人员
1.张秀山，博兴诚力董事长、法定代表人。因涉嫌重大责任事故罪，被博兴县公安局于10月15日刑事拘留，博兴县检察院于11月21日批准逮捕。自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，终身不得担任化工企业的主要负责人。
2.李立爽，中共党员，博兴诚力总经理。因涉嫌重大责任事故罪，被博兴县公安局于10月15日刑事拘留，博兴县检察院于11月21日批准逮捕。自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，终身不得担任化工企业的主要负责人。
3.孟庆勤，中共党员，博兴诚力副总经理、二分厂厂长。因涉嫌重大责任事故罪，被博兴县公安局于10月15日刑事拘留，博兴县检察院于11月21日批准逮捕。自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，终身不得担任化工企业的主要负责人。
4.姜奎先，中国三冶工业炉工程公司施工队队长。因涉嫌谎报安全事故罪，被博兴县公安局于10月15日刑事拘留，博兴县检察院于11月21日批准逮捕。
5.邱青杰，中共党员，滨州洁美经理。因涉嫌谎报安全事故罪，被博兴县公安局于10月15日刑事拘留，于11月8日取保候审。
6.王希富，淄博市少海医院原副院长。因涉嫌帮助毁灭证据罪，被博兴县公安局于10月28日刑事拘留，于11月8日取保候审。
（二）检察机关立案拟追究法律责任人员
1.王亚辉，中共党员，博兴县纯化镇安监办主任，非参照公务员管理的事业单位工作人员（行政机关任命）。履行职责不到位，辖区内安全生产监管工作开展不力，监督检查流于形式，对博兴诚力安全生产检查不严格、不彻底。对事故负有直接责任，建议给予撤职、党内
严重警告处分。
2.付兵，中共党员，博兴县安监局安全生产监察大队三中队中队长，参照公务员管理的事业单位工作人员，负责辖区内企业安全生产监督检查工作。对博兴诚力安全生产检查不细致、不彻底，2012年以来多次组织检查，未发现施工人员在生产区食宿，对企业违法违规建设、生产中存在的隐患督促整改不彻底、不到位。对事故负有直接责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
3.任海峰，中共党员，博兴县安监局危险化学品安全监督管理办公室主任，参照公务员管理的事业单位工作人员（行政机关任命），负责危险化学品安全监督管理办公室工作。对企业安全生产监管不认真、不细致、不深入，对博兴诚力二期工程建设项目安全设施“三同时”的监督工作不到位。对事故负有直接责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
4.马跃山，中共党员，博兴县安监局安全生产监察大队大队长，参照公务员管理的事业单位工作人员，负责安全生产监察大队的全面工作。对博兴诚力安全生产检查组织不具体、措施不得力，未发现施工人员在生产区食宿，对企业违法违规建设、生产中存在的隐患督促整改不彻底、不到位。对事故负有直接责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
5.陈向光，中共党员，博兴县安监局党组成员、纪检组长，分管危险化学品安全监督管理办公室。对危险化学品安全监督管理办公室开展企业安全生产监督检查工作指导落实不具体，对博兴诚力二期工程项目建设监管工作指导落实不到位。对事故负有主要领导责任，建议给予党内严重警告处分，免去局党组成员、纪检组长职务。
6.李东宝，中共党员，博兴县安监局副局长，分管安全生产监察大队。对安全生产监察大队开展危险化学品生产企业安全生产检查工作指导落实不力，对博兴诚力长期存在的违法违规建设、生产和安全管理混乱问题失察。对事故负有主要领导责任，建议给予记大过处分。
7.张涛，中共党员，滨州市安监局安全生产监察支队二大队副大队长，负责辖区内企业安全生产监察工作。对博兴诚力安全生产检查不认真、不彻底，对企业违法违规建设、生产中存在的隐患督促整改不彻底、不到位，未发现施工人员在生产区食宿。对事故负有重要领导责任，建议给予记过处分。
8.韩宝亮，中共党员，滨州市安监局危险化学品安全监督管理办公室主任，负责危险化学品安全监督管理办公室全面工作。对博兴诚力二期工程项目建设监管不到位，组织核实工作不到位。对事故负有重要领导责任，建议给予记过处分。
9.孙小勇，中共党员，博兴县纯化镇新能源产业园办公室副主任，非参照公务员管理的事业单位工作人员（行政机关任命），分管镇安监办。辖区内安全生产监管工作不落实，对安监办履行职责督促指导不到位，具体组织开展安全生产大检查不深入、不彻底，对博兴诚力存在的违法违规建设、生产和安全管理混乱问题失察。对事故负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
10.郝高东，中共党员，博兴县纯化镇党委副书记、镇长。作为纯化镇安全生产第一责任人，对纯化镇安全生产工作督促指导不力，辖区内安全生产监管工作不落实，具体组织开展安全生产大检查不深入、不彻底，对镇安监办不认真履行职责情况失察，对博兴诚力存在的违法违规建设、生产和安全管理混乱问题失察。对事故负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
11.李树勋，中共党员，现任博兴诚力董事、博兴县供电公司副经理。2010年11月至2013年5月任博兴诚力董事长，对企业长期存在的违法违规建设、生产和安全管理混乱问题负有主要领导责任，是事故谎报的知情者。建议给予留党查看一年处分，由滨州市供电公司撤销其博兴县供电公司副经理职务。
12.庞长印，中共党员，博兴县卫生局党委书记、局长。协调博兴诚力转移两具尸体，未按照规定上报死亡情况，对事故谎报负有重要领导责任。建议给予降级、党内严重警告处分。
13.李宁，中共党员，滨州市安监局副局长，分管安全生产监察支队。对安全生产监察支队开展危险化学品生产企业安全生产大检查工作指导不力。对事故负有重要领导责任，建议给予记过处分。
14.李如山，中共党员，滨州市安监局副局长，分管危险化学品安全监督管理办公室。对危险化学品安全监督管理办公室开展企业安全生产监督检查工作指导不力，对博兴诚力二期工程项目建设安全监管指导不力。对事故负有重要领导责任，建议给予记过处分。
15.殷梅英，中共党员，博兴县委副书记、县长。作为博兴县安全生产第一责任人，对博兴县有关部门不认真履行职责情况失察，安全生产工作督促指导不到位，对事故谎报和核查工作失察。应负重要领导责任，建议给予记大过处分。
16.焦本强，中共党员，博兴县委书记。对事故谎报和核查工作失察。应负重要领导责任，建议给予党内警告处分。
（四）相关行政处罚及问责建议
1.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第（三）项和《罚款处罚暂行规定》第十六条第（二）项的规定，责成滨州市安监局就重大事故责任对博兴诚力处以200万元的罚款。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项和《罚款处罚暂行规定》第十二条的规定，责成滨州市安监局就谎报事故行为对博兴诚力处以200万元的罚款。总计处以400万元的罚款。2.责成博兴县安监局依法对博兴诚力董事长张秀山、总经理李立爽各处以2012收入上限的罚款。
3.建议责成博兴县委、县政府向滨州市委、市政府作出深刻检查；建议责成滨州市委、市政府向省委、省政府作出深刻检查，同时抄报省纪委和省直有关部门。
六、事故防范措施建议
针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强化工行业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：
（一）进一步落实企业安全生产主体责任。化工企业要按照《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》（省政府令第260号）和有关法律法规的规定，明确和细化本企业的安全生产主体责任，建立健全“横向到边、纵向到底”安全生产责任体系，切实把安全生产责任落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每名员工，其主要负责人要对落实本单位安全生产主体责任全面负责。各级政府及其安全监管、行业主管部门要引导和督促企业牢固树立“以人为本、安全发展”理念，切实让安全生产成为企业的自觉行动，认真执行安全生产政策法规，全面加强安全生产管理；要不断强化安全监管措施，健全法规政策体系，为企业落实安
全生产主体责任提供强有力的政策保障；要综合运用法律、经济和必要的行政手段，进一步推动企业落实安全生产主体责任，不断增强安全生产保障能力。
（二）进一步强化企业安全生产基础工作。化工企业要按照《国家安全监管总局关于加强化工过程安全管理的指导意见》（安监总管三〔2013〕88号）和有关法规标准的规定，装备自动化控制系统，对重要工艺参数进行实时监控预警，采用在线安全监控、自动检测或人工分析数据等手段，及时判断发生异常工况的根源，评估可能产生的后果，制定安全处置方案，避免因处理不当造成事故。要按照《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安监总局令第40号），加强对重大危险源运行情况的监测监控，完善报警联锁和控制设施，按规定对安全设施进行检测检验、维护保养。要认真落实《化工（危险化学品）企业保障生产安全十条规定》（国家安监总局令第64号）的规定，严禁违章指挥和强令他人冒险作业，严禁违章作业、脱岗和在岗做与工作无关的事，严禁未经审批进行动火、进入受限空间、高处、吊装、临时用电、动土、检维修、盲板抽堵等作业。要进一步强化对“三违”现象的管理措施，将“三违”问题作为安全事件或者事故进行管理，实行动态监控和预警预报，坚决杜绝“三违”行为。要按照《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》（aq 3013）的要求，建立健全对外来施工队伍的安全管理制度，将外来施工队伍纳入本单位安全管理体系，统一标准，统一要求，统一管理，严格考核。要加强对施工现场、特别是高危作业现场（边生产边施工、局部停工处理或特殊带压作业等）的安全控制，严格控制施工现场的人员数量，禁止无关人员进入施工区域，杜绝在同一时间、同一地点进行相互禁忌作业，减少立体交叉作业，控制节假日、夜间作业，严禁施工人员住宿在生产厂区。
（三）严厉打击事故谎报和非法建设、生产经营行为。各级政府及其有关部门要认真执行国家和省有关事故报告的法规规定，指导、督促企业按规定时限要求如实报告发生的事故情况，及时、准确核实企业报告和群众举报的事故情况，依法严肃处理事故迟报、漏报、谎报和瞒报行为。要切实加强对各级党员干部和企业管理人员的政治教育、法制教育，坚决杜绝谎报、瞒报等现象。要始终保持“打非治违”的高压态势，做到制度化、常态化，对非法违法生产、经营、建设等行为严厉打击，严肃处理，落实“四个一律”要求。对非法生产经营建设和经停产整顿仍未达到要求的，一律关闭取缔；对非法生产经营建设的有关单位和责任人，一律按规定上限予以处罚；对存在非法生产经营建设的单位，一律责令停产整顿，并严格落实监管措施；对触犯法律的有关单位和人员，一律依法严格追究法律责任。
（四）加快提高应急救援管理水平。化工企业要依据国家相关法律法规和标准要求，进一步完善本企业的应急预案，配备应急救援人员和必要的应急救援器材、设备，定期组织应急救援演练。要始终把人身安全和环境保护作为事故应急响应的首要任务，赋予生产现场的带班人员、班组长、生产调度人员在遇到险情时第一时间下达停产撤人的直接决策权和指挥权，提高突发事件初期处置能力，最大程度地减少和避免人员伤亡。各级政府及其有关部门要按照有关法律法规和标准要求，根据本地区实际，及时组织制定和完善本地区危险化学品事故应急预案。要以减少事故伤亡损失、防止事故蔓延和扩大为目的，定期组织应急演练，不断提高各级政府的事故应急处置能力。
（五）切实加强对“两重点、一重大”企业的安全监管。各级安全监管部门要全面、准确地掌握本地区涉及“两重点、一重大”企业（重点监管危险化学品、危险化工工艺和重大
危险源）的安全生产状况，突出抓好泄漏后呈气态的易燃、易爆和有毒危险化学品、大型危险化学品储罐区、毗邻城乡人口密集区的化工企业安全监管。要组织开展煤气生产使用企业的安全大检查，深入排查治理煤气生产装置、煤气柜和输送管道存在的安全隐患，督促企业建立健全安全管理制度，落实国家有关标准规定，加强设备日常维护保养，确保安全设施完好有效，安全管理制度、安全操作规范得到认真执行。
省政府博兴县诚力供气有限公司 “10·8”重大爆炸事故调查组
2013年12月16日
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